Radikalkur für den Bauch

Lederhose, Trachtenhemd und Kniestrümpfe aus dicker grauer Wolle sind nicht unbedingt das passende Outfit, wenn man Mediziner davon überzeugen will, von jahrzehntealten Lehrmeinungen abzurücken. Randy Seeley, der sich für den gemeinsamen Abend nach der Diabetes-Konferenz in der Münchner Residenz extra in Tracht geworfen hat, meistert die Herausforderung jedoch mühelos. Satz für Satz, Dia für Dia demontiert der Direktor des Zentrums für Diabetes und Adipositas der Universität von Cincinnati geltende medizinische Fakten. Magenoperationen? Stoffwechsel? Ernährung? Diät? „Ist alles nicht immer das, was es zu sein scheint“, sagt der Amerikaner.

Es geht um das Problem der Fettleibigkeit. Wobei man unterscheiden muss zwischen dick und sehr dick. Nach einer Studie des Robert-Koch- Instituts sind in Deutschland zwei Drittel aller Männer, mehr als die Hälfte der Frauen und 15 Prozent der Kinder und Jugendlichen übergewichtig, was einem Body-Mass-Index (Körpergewicht dividiert durch Körpergröße im Quadrat) von über 25 entspricht. Rund ein Viertel der Erwachsenen gilt bereits als adipös, das heißt stark fettleibig, mit einem Body-Mass-Index von über 30. Ärzte warnen immer wieder und präsentieren eine ellenlange Liste der Folge- und Begleiterkrankungen. Das reicht von Diabetes und Bluthochdruck über Herz-Kreislauf- und Lebererkrankungen bis zu Gelenkproblemen und eingeschränkter Fruchtbarkeit. Adipositas und ihre Folgen haben in Deutschland 2010 angeblich Krankheitskosten in Höhe von 17 Milliar- den Euro verursacht.

Die Betroffenen bekommen es immer wieder zu hören: Ernährungsumstellung und Bewegung sollen die Pfunde zum Verschwinden bringen. „Das Problem dabei ist: Es gibt keine einzige Studie, die belegen kann, dass diese Maßnahmen auf Dauer zu mehr als durchschnittlich einigen wenigen Kilogramm Gewichtsverlust führen“, sagt Norbert Runkel, Direktor der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie in Villingen-Schwenningen. „Und das ist bei stark fettleibigen Patienten einfach zu wenig.“ Weil sie von jahrelangen Kämpfen gegen ihr Gewicht frustriert sind, legen sich immer mehr Adipositas-Patienten unters Messer. Chirurgische Veränderungen am Verdauungstrakt sollen das Problem an der Wurzel packen. Etwa sechstausend Deutsche haben sich im vergangenen Jahr einem Operationsverfahren unterzogen. Die drei am häufigsten angewendeten Methoden sind der Magen-Bypass, bei dem der Magen zu einer Tasche verkleinert und ein Teil des Darms über- brückt wird, ferner der Schlauchmagen, bei dem nur das Magenvolumen erheblich verkleinert wird, sowie die sogenannte biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch, eine Kombination von Schlauchmagen und der Überbrückung eines größeren Teils vom Darm.

Obwohl solche Techniken heute minimalinvasiv durchgeführt werden, sind Adipositas-Operationen doch erhebliche Eingriffe mit Komplikationsrisiken. Nach der Operation müssen die Patienten eine bestimmte Diät einhalten und lebenslang Vitamine und Mineralstoffe zu sich nehmen. Trotzdem soll der Patientenkreis, für den diese bariatrische Chirurgie in Frage kommt, ausgeweitet werden. Die Fachgesellschaften möchten noch in diesem Jahr die Schwelle für eine Operationsempfehlung von einem BMI-Wert von 40 auf 35 herabsetzen, bei bestehenden Begleiterkrankungen von 35 auf 30. Auch bei stark fettleibigen Kindern und Jugendlichen erwägen Ärzte deutlich häufiger als bisher, zum Skalpell zu greifen.

„Bariatrische Chirurgie ist einfach so effizient“, sagt Norbert Runkel. Anfang November zeigte eine Studie der Universität Pittsburgh an rund 1700 Patienten, dass diese selbst drei Jahre nach dem Legen eines Magen- Bypasses im Durchschnitt dreißig Prozent weniger wogen als vor dem Eingriff. Bei einem mittleren Ausgangs-BMI von 45,9 entsprach das einer Gewichtsabnahme von mehr als vierzig Kilo.

Tatsächlich belegen mehrere große Studien, dass operierte Patienten dauerhaft abspecken, und zwar in erheblichem Umfang. Beim Magen-Bypass hatten in einer schwedischen Untersuchung Patienten mit einem Ausgangs-BMI von über 34 zwei Jahre nach der Operation im Durchschnitt mehr als dreißig Prozent ihres ursprünglichen Gewichtes verloren. Nach zehn Jahren waren sie immer noch um ein Viertel leichter als vor dem Eingriff, nach 15 Jahren betrug der Gewichtsverlust 27 Prozent. Im Gegensatz dazu wogen Diät-Patienten nach zehn Jahren im Durchschnitt sogar mehr als vor ihrer Ernährungsumstellung.

Den Magen- und Darmoperationen werden noch andere positive Effekte nachgesagt. Gelenke und Kreislauf werden entlastet, gleichzeitig ver- bessern sich auch die anderen Begleiterkrankungen. Erhöhter Zucker-, Fettsäure- und Cholesterinspiegel sowie Bluthochdruck verschwinden häufig ganz. Je nach Operationsmethode wurden in verschiedenen klinischen Studien knapp die Hälfte bis nahezu alle Patienten ihren Diabetes los. „Es verändert sich nicht nur der Magen, sondern der ganze Mensch“, sagt Norbert Runkel. Woran könnte das liegen?

Lange Zeit haben die Mediziner den Erfolg der bariatrischen Chirurgie auf zwei Faktoren zurückgeführt. Auf die Restriktion, das heißt, das Unvermögen, große Mengen zu essen, weil der Magen physisch verkleinert wurde. Und auf die Malabsorption, wenn Teile des Darms überbrückt werden. Dadurch soll der Organismus weniger Nährstoffe aus den verzehrten Speisen aufnehmen. Mit den überflüssigen Kilos würden auch die Stoffwechselprobleme verschwinden.

„Aber das stimmt nicht“, sagt der Amerikaner Randy Seeley. „Die physischen Begrenzungen des Verdauungstraktes sind nicht der springende Punkt. Wir haben es hier mit einer fundamentalen Veränderung der Regelkreise im Stoffwechsel zu tun, ausgelöst durch eine Operation.“ Seeley ist überzeugt: Auch ein verkleinerter Magen hindert niemanden daran, nach einiger Zeit wieder zu viel und zu kalorienreich zu essen. „Wir haben Mäuse operiert, die in der Lage waren, trotzdem das Doppelte der normalen Nahrungsmenge zu fressen“, erklärt Seeley. Stattdessen zeigten die Labortiere, wenn man ihnen verschiedene Futtersorten anbot, nach einer Operation ganz neue Vorlieben. Normalerweise bevorzugen Nagetiere fettreiches Futter mit einer hohen Energiedichte. Nach einer Adipositas-Operation nahmen sie aber lieber Kohlenhydrate zu sich.

Ein ähnliches Verhalten wurde auch an Menschen beobachtet: Nach der Operation aßen sie weniger Fett und mehr Kohlehydrate. „Da heißt es dann, die Patienten tun das, weil ihre Ärzte es ihnen geraten haben. Aber wie oft haben Ärzte fettleibigen Patienten in ihrem Leben wohl schon geraten, sich gesünder zu ernähren, und sie haben sich nicht daran gehalten?“, fragt Seeley. „Warum sollten sie es ausgerechnet auf Rat ihres Chirurgen hin tun? Die operierten Nagetiere befolgen sicher keine Ratschläge und verhalten sich genauso.“

Erstaunlich ist auch, dass die veränderten Vorlieben den häufig propagierten Low-Carb-Diätkonzepten zuwiderlaufen. Bei operierten Patienten sieht auch das Muster der Insulinausschüttung anders aus als zuvor: Nach dem Essen schnellt ihr Insulinspiegel außerordentlich in die Höhe, was diversen Diätratgebern zufolge unbedingt zu verhindern ist, wenn man abnehmen will. Merkwürdig ist außerdem, dass Patienten nach Adipositas- Chirurgie eine erhöhte Geschmackssensitivität zu entwickeln scheinen. Sie berichten beispielsweise häufiger davon, dass ihnen etwas zu süß sei. Patienten wie auch Versuchstiere zeigen weniger Gelüste auf Essen, wenn sie eigentlich keinen Hunger haben. Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren wie etwa Kernspin- oder Computertomografie ergaben nach der Operation andere Aktivierungsmuster im Gehirn der Patienten. Außerdem verbessern sich die Diabetes- Symptome, noch ehe das Übergewicht signifikant geschrumpft ist.

„Offenbar verändert der Eingriff die gesamte Kommunikation zwischen Verdauungstrakt und Gehirn“, sagt Seeley. Dabei scheinen auch die Mikroorganismen im Darm eine wichtige Rolle zu spielen. Bereits sieben Tage nach einer Operation lassen sich hier deutliche Änderungen in der Zusammensetzung der Bakterienflora feststellen.

Bei der Suche nach dem Auslöser all dieser Veränderungen fahndeten Seeley und seine Mitarbeiter zunächst nach den Botenstoffen GLP-1 und Ghrelin. Die beiden Hormone, die in Magen und Darm gebildet werden, schienen aufgrund ihrer Rolle im Zuckerstoffwechsel und in der Ap- petitanregung die wahrscheinlichsten Kandidaten zu sein. Forscher des Helmholtz-Zentrums München hatten zudem herausgefunden, dass sich durch einen Hormontest auf GLP-1 zumindest bei Ratten vorhersagen lässt, wie gut einzelne Tiere auf einen Magen-Bypass ansprechen. Doch keines der Moleküle war letzten Endes für die beobachteten Effekte verantwortlich.

Als Nächstes legten die Wissenschaftler fettleibigen Ratten einen Gallen-Bypass, der dafür sorgte, dass die Gallensäuren erst in einem hinte- ren Darmabschnitt auf die zu verdauende Nahrung trafen. Ergebnis: Obwohl Magen und Darm unverändert blieben, erzielte der Eingriff die gleichen Effekte wie ein Magen-Bypass oder eine der anderen Methoden. Der Einsatz eines schmalen Schlauchs in einem Teil des Dünn- darms, der die Interaktion von Darm- wand und Nahrungsbrei verhindert, führte zu ähnlichen Ergebnissen, wie Seeleys Kollegen zusammen mit Forschern vom Institut für Diabetes und Adipositas am Helmholtz-Zentrum München herausfanden.

„Beide Methoden halten Gallensäuren längere Zeit von der Nahrung im Verdauungstrakt fern“, sagt Seeley. Gallensäuren helfen normalerwei- se nicht nur bei der Fettverdauung, sie wirken auch als Botenstoffe im Körper, wie neuere Erkenntnisse zeigen. „Wir gehen von einer komple- xen Wechselwirkung zwischen Gallensäuren, den Mikroorganismen im Darm und Nährstoffen aus der Nahrung aus, die für die Effekte der bariatrischen Chirurgie maßgeblich verantwortlich sind“, fasst Seeley die Befunde zusammen. Wenn man mehr über diese Prozesse herausfände, könnte man womöglich deutlich schonendere Operationsmethoden entwickeln, glaubt der Wissenschaftler. Oder spezielle Nahrungsmittel beziehungsweise Pharmazeutika, die Darmmikroben oder Gallensäurensynthese beeinflussen und auf diese Weise ähnlich gute Ergebnisse erzielen wie ein chirurgischer Eingriff.

Randy Seeley und etliche seiner Fachkollegen zweifeln zunehmend daran, dass die Wissenschaft die Rolle der Nahrung bei der Ernährung bisher wirklich vollständig verstanden hätte. Wenn es ausreichen würde, Essen nur als Eiweiß, Kohlenhydrate und Fett mit einem bestimmten Energiegehalt zu beschreiben, müsste es längst zuverlässige Diäten geben, meint Seeley. „Es spricht aber einiges dafür, dass Bestandteile unserer Nahrung zusätzlich wie Hormone bestimmte Regelkreise in unserem Körper an- und ausknipsen.“

Mit anderen Worten: Erst wenn diese Interaktionen verstanden sind, kann wirklich die Rede sein von einer wissenschaftlich fundierten Ernährungsempfehlung. 

Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung
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